כתב-העת מגזין המזרח-התיכון עוסק בכלכלה, בתקשורת, בביטחון, בחברה ובפוליטיקה של האזור גם בהקשר לזירה הבינלאומית ולזירה הישראלית. לצד מאמרי אקטואליה, ניתן לקרוא מאמרים אקדמיים, סקירות חדשותיות, ידיעות בענייני היום וסיכומים חודשיים על אירועי טרור אסלאמי ברחבי-העולם. רבים מהמאמרים תורגמו לאנגלית, לצרפתית, לספרדית ולשפות אירופאיות נוספות. כל המידע המופיע באתר מיועד לשימוש חופשי בכל עת. תגובות, הערות או שאלות תתקבלנה בברכה. yohai@mapa.co.il







הנקראים ביותר השבוע
חדשות המזרח התיכון
צעירים באירופה – האם הדמוקרטיה מתחזקת או נחלשת
השלום שכמעט הגיע – מגרש משחקים לחובבנים
טרור אסלאמי – אנגלה מרקל בסעודיה - אפריל 2017
אחמד שוקיירי וכישלונה של הלאומיות הפלסטינית
ממלחמת ששת-הימים למלחמת יום הכיפורים – האירועים המרכזיים: חלק א
טרור, אסלאם ושיטפון של פליטים מאפריקה השחורה
ספר חדש: "קיצור תולדות דגל ישראל", מאת דני בירן
The Yom Kippur War - Historical Justice for Golda Meir
היהירות הגרמנית הטיפוסית מול הנחישות הישראלית
לסיפור שלנו עם גרמניה יהיה סוף רע מאוד
ממלחמת ששת-הימים למלחמת יום הכיפורים – האירועים המרכזיים: חלק ב
ספר חדש: מלחמה כבדת דמים: טראומה, זיכרון ומיתוס
נְתַנְיָהוּ בְּגוֹב הָחָקִירוֹת - פוליטיקה ישראלית 2017
מלחמת-האזרחים בסוריה ומעמדו של בשאר אל-אסד
החולות הנודדים של הטרור האסלאמי ברחבי העולם
עולם חדש: ארה"ב אחרי טראמפ - מאמר שני בסדרה
נשיאותו של ברק חוסיין אובמה - הפרק הבא
La Nacionalidad Palestina como Movimiento Nacionalista de la Liga Árabe
אנטישמי הוא לא רק מי שדוחף יהודי לתנור

ObamaCare - ביטוח בריאות לאנשים בריאים

מאת: ד"ר ישראל בר-ניר

20.10.2012


 

 

הגושפנקא החוקתית שניתנה ע"י בית המשפט העליון לרפורמה במערכת הבריאות של ארה"ב שיזם אובמה העבירה את הוויכוח על הנושא למערכת הבחירות לנשיאות. הרפובליקנים רואים בביטול הרפורמה יעד מרכזי, והם בונים על אי שביעות הרצון בציבור מהחוק כגורם שיסייע להם במערכת הבחירות.

 

הנושא הוא גדול, ולכן יוקדש לו מאמר נפרד בסדרת הסקירות החודשיות של מערכת הבחירות שאני מביא כאן. יש הרבה מאוד אי הבנות בנושא, גם אצל אנשים החיים כאן. אשתדל לסלק לפחות חלק מאי ההבנות האלה. גילוי נאות, כ"קליינט" של מערכת הבריאות כאן אינני אובייקטיבי והאינטרס האישי שלי משפיע על דעותיי.

 

א. ההיבט הפוליטי - הפרדוקס

 

מבלי להתייחס כאן לרפורמה עצמה (זה יבוא בקטעים הבאים בהם אדון בהיבטים הכלכליים והבריאותיים של הרפורמה), אין מחלוקת על כך שהצלחתו של אובמה להעביר את חוק ביטוח הבריאות הייתה הישג חסר תקדים. כמעט כל הנשיאים, מימיו של רוזוולט, ניסו להעביר חוק כזה ונכשלו. חלק אפילו לא ניסה. הפרדוקס הוא שלמרות גודל ההישג אף אחד לא מדבר על זה. ניתן היה לצפות שזה יהיה המוטיב המרכזי בתעמולת הבחירות של הדמוקרטים, שהם יעלו אותו על נס בכל הזדמנות. למרבה הפלא - בצד הדמוקרטי שוררת דממה כמעט מוחלטת. בוועידת המפלגה הדמוקרטית בחודש שעבר היה נאום של צוציקית בת 30 שעדיין לא סיימה את לימודיה באוניברסיטה, נאום בו היא שרה שירי הלל לאובמה שגאל את נשות ארה"ב באמצעות אספקה חופשית של אמצעי מניעה והזכות לבצע הפלות על חשבון משלם המסים. מעבר לזה הנושא בכלל לא הוזכר בוועידה. בזמן שעבר מאז, כולל בעימות הישיר בין אובמה ורומני, הנושא כמעט ולא עולה, למעט פה ושם תגובות בשפה רפה של הדמוקרטים על התקפות של הרפובליקנים. הבעיה של אובמה היא שחוגים רחבים בציבור אינם רואים את ההישג הזה כ"הישג". אדרבא, בקרב חוגים רחבים (בין 60% ל 70% מהציבור לפי כל המשאלים) יש אי שביעות רצון עצומה מהחוק הזה. יתרה מזאת, ה"הישג" הזה עומד בסתירה להתחייבות אחרת של אובמה - ההתחייבות לא להעלות מסים לבעלי הכנסות בינוניות ונמוכות. פסיקת בית המשפט העליון שדחתה את ההשגות על חוקתיות הרפורמה, הכניסה "מוקש" בכך שהגדירה באופן חד משמעי את חובת התשלום עבור הביטוח כ"מס". זה מס שמוטל ללא אבחנה על כל האוכלוסייה, ובהתחשב ביכולת, הפגיעה העיקרית היא דווקא באוכלוסיות החלשות, אלו שאובמה הבטיח לא לפגוע בהן. טענה מהסוג "תראו איזה הישג, אפילו בית המשפט העליון אישר אותו, אם כי הוא עשה את זה מהסיבות הלא נכונות", לא נשמעת משכנעת במיוחד. עדיף לפיכך לשתוק. 

 

אובמה נמצא במצב המזכיר את הבדיחה על הילד שמביא הביתה תעודת סוף השנה בה כל הציונים הם בלתי מספיק. חשבון, תנ"ך, ספרות, גיאוגרפיה, ככה זה נמשך בכל המקצועות עד שמגיעים לזמרה, כאן הציון הוא טוב מאוד. כשהאב רואה.את הציון בזמרה, הוא מניף את ידו ומחטיף לבנו סטירת לחי מצלצלת. הבן נדהם - "דווקא על מה שאני מצטיין אתה מעניש אותי?" האב משיב - "עם ציונים כאלה יש לך חוצפה לשיר?"     

 

הרפובליקנים גם הם לא מרבים לדבר על הנושא. הבעיה שלהם היא שכרגע הם אינם מסוגלים להציע אלטרנטיבה. "לבטל את ObamaCare" נשמע טוב כסיסמת בחירות אבל כאשר עולה השאלה מה אתם מציעים במקום? אין להם תשובה מוכנה. יש התייחסות לנושא ברמה של המדינות. כמה מהמועמדים במרוצים לסנאט ולבית הנבחרים בונים את המאבק שלהם על נושא הבריאות, אבל לאלה יש מעט מאוד השפעה מעשית על המדיניות. ברמה הנשיאותית גם הרפובליקנים מעדיפים לא לגעת בנושא.

 

נושא שאין חולקים על חשיבותו לציבור, נושא שאין חולקים על היותו גולת הכותרת של ביצועיו של הנשיא המכהן, נושא שיכול לשנות את פני החברה האמריקאית באופן דרסטי, כמעט ולא מוזכר במערכת הבחירות. לך תבין מה קורה פה.

 

ב.  ההיבט הכלכלי - כמה זול זה "זול"?

 

אם אתם חושבים שביטוח בריאות הוא יקר היום, חכו לראות כמה הוא יעלה כאשר הוא יינתן בחינם. בדבריו אלה של פרשן פוליטי בשם ג'ורג' וויל (George Will), הכותב בוושינגטון פוסט, ניתן למצות את המשמעות הכלכלית של ObamaCare. דבריו של ג'ורג' וויל נאמרו לפני אישורה של רפורמת הבריאות בקונגרס, אבל תחזיתו התגלתה כריאלית.

 

ננסי פלוסי, יו"ר הסיעה הדמוקרטית בקונגרס באותה עת, הבטיחה לציבור אחרי שנעביר את החוק, נוכל לגלות לכם מה יש בו. החוק אמור להיכנס לביצוע בשלבים, מרביתם רק אחרי הבחירות של 2012. יש סעיפים שייכנסו לתוקף במהלך שנת 2013 ויש סעיפים שביצועם נדחה לשנת 2014, ואפילו למועד יותר מאוחר. עם יישומו של כל סעיף של החוק הציבור לומד מחדש למה בדיוק ננסי פלוסי התכוונה, וההתנגדות לחוק רק גוברת.

 

החיים באמריקה מלאים סתירות. לאמריקאי הממוצע יש גישה בריאה לעסקים, ואין אמריקאי שלא ידקלם את האמרה אין ארוחות צהרים בחינם (there's no such thing as a free lunch). עם זאת, אם היו נותנים לי סנט אחד על כל אדם שמאמין שבמסגרת ObamaCare הוא ייהנה מביטוח בריאות בחינם, הייתי מיליונר. ברומא, בעת העתיקה, היה נהוג לומר ההמונים רוצים שירמו אותם (Vulgus Vult Decipi). הרבה לא השתנה מאז.   

 

הכינוי הרשמי של רפורמת מערכת הבריאות ObamaCare בארה"ב הוא The Affordable Care Act בתרגום חופשי - החוק להבטחת כיסוי [בריאות] במחיר שכל אחד יכול לעמוד בו. אצל רבים וטובים בציבור יש ערבוב מושגים והם רואים ב Affordable מילה נרדפת (synonym) ל"חינם". ננסי פלוסי יו"ר הסיעה הדמוקרטית בבית הנבחרים, הצהירה בתוכנית הטלוויזיה היוקרתית "פגוש את העיתונות" מיום 1 ביולי 2012 'כל אחד' יקבל יותר וישלם פחות במסגרת חוק הבריאות ('everybody' will get more and pay less under the health care law. הסיסמא שלם פחות ותקבל יותר היא טריק מסחרי למשיכת קונים תמימים שרואים אותו בהרבה מרכזי קניות. למרות שכל אחד יודע שאין דבר כזה, תמיד יש פראיירים שמתפתים. אנשים גם קונים כרטיסי הגרלה בלוטו בידיעה ברורה שהסיכוי לזכות הוא אינפיניטיסימאלי.

 

לצורך הדיון נפריד בין ההשלכות הכלכליות של ObamaCare ברמה הלאומית לבין אלו שברמת הפרט.

 

המוטיב המרכזי בין נפלאות ObamaCare היא העובדה שהתוכנית מבטיחה כיסוי לכל. עם יישום הרפורמה, כך גורס הקו הרשמי, לא יוותרו בארה"ב אנשים שאינם מבוטחים. בהערכה גסה משמעות הדבר היא הרחבת מעגל המבוטחים לכלול כ 50 מיליון אנשים שאין להם היום ביטוח מסיבה כזאת אחרת. לא כאן המקום לדון בשאלות כמו האם באמת יש בארה"ב 50 מיליון בלתי מבוטחים או שהמספר הנכון הוא "רק" 30 מיליון, כמה מבין אלה שאין להם ביטוח היום נמצאים במצב הזה מחוסר ברירה וכמה מרצון, וכמה מביניהם הם שוהים בלתי חוקיים שמלכתחילה אינם זכאים לביטוח. אחזור לנקודה הזאת להלן. למעשה זה בכלל לא רלוונטי, כי כל מספר שעליו יסוכם - שאלת המפתח תישאר איך ישלמו עבור זה? מאיפה יבוא הכסף ועל חשבון מה.

 

הרחבה מאסיבית כזאת של מעגל המבוטחים לא יכולה שלא לגרום לזעזוע במערכת הכלכלית. בין אלפי העמודים עליהם מודפס החוק אין כמעט שום התייחסות לצד הזה של הרפורמה. אובמה בטוח שלא יהיה כל קושי למצוא את המימון שיידרש לשלם עבור הרפורמה (העלאת המס על מיליונרים וביליונרים . . .), ושהוא יוכל לעשות את זה תוך הקטנת הגרעון. זה, בנוסח קצת שונה, ה"נס הכלכלי" עליו דברה ננסי פלוסי ב"פגוש את העיתונות" - תוציא יותר ותהיה חייב פחות. חבל שלחברות כרטיסי האשראי אין תוכנית כזאת.

 

יקצר המצע מלדון כאן בכל ההשלכות הפיננסיות של הרפורמה. אסתפק בדוגמאות ספורות. היום בתי החולים חייבים לקבל בחדרי החרום כל מי שנזקק, ללא הגבלות. ישנה קרן מיוחדת של בערך 20 מיליארד דולר על מנת לכסות את ההוצאות הנגרמות לבתי החולים בשל טיפול בחולים שאינם מבוטחים. מאחר ובעקבות הרפורמה לכולם יהיה ביטוח, הקרן הזאת תיסגר כי לא יהיה בה צורך. אבל זה לא מדויק. אוכלוסיית הלא מבוטחים כוללת בין 10 ל-15 מיליון שוהים בלתי חוקיים שהרפורמה לא תחול עליהם. בתי החולים יהיו חייבים לקבל אנשים כאלה גם בעתיד, מי ישלם עבור זה?. ביצוע הרפורמה יחייב גיוס נרחב של כוח אדם למס הכנסה. העלות השנתית, ע"פ ההערכות השמרניות ביותר, תגיע לכ-250 מיליון דולר בשנה. את שרותי בריאות למבוטחים החדשים יהיה קצת קשה לספק באמצעות פקידי מס הכנסה. לשם כך דרושים רופאים ואחיות. כבר היום שורר מחסור חמור ברופאים, בעיקר רופאי משפחה, ובאחיות. יהיה גם צורך להוסיף בתי החולים כדי שיהיה היכן לטפל בכל המבוטחים החדשים. בשלב הזה ההתייחסות התקציבית היחידה בחוק הרפורמה היא רק למס הכנסה - בהנחה שהקונגרס יאשר את התוספת הנדרשת.     

 

ברמה האינדיבידואלית חלה הרעה משמעותית לגבי מרבית הציבור. שכירים שמבוטחים במסגרת מקומות העבודה עדיין לא מרגישים את הפגיעה. לגבי אלה שעובדים בחברות גדולות עם איגוד מקצועי חזק לא חל שינוי למעט אולי עלייה לא משמעותית של הפרמיות. אבל המצב שונה עבור מרבית ציבור המבוטחים. הפרמיות שגובות חברות הביטוח עלו באופן משמעותי כי הוטל מס על יצרני הציוד הרפואי דבר שגרר עליית מחירים. מעבידים קטנים אינם שוכרים עובדים חדשים כדי לא לעבור את המספר של 50 מועסקים (הסף שמעבר לו המעביד חייב לבטח את עובדיו). מעבידים המעסיקים הרבה עובדים ברמה של שכר מינימום מקטינים את מספר שעות העבודה לפחות מ-30 בשבוע - גם כן על מנת להימנע מחובת הביטוח. ישנם כאלה שמעדיפים לשלם את הקנס במקום לרכוש ביטוח לעובדים כי זה יותר זול. בסה"כ מנקודת מבטו של הפרט, החינם הוא לא חינם והזול הוא לא כל כך זול.

  

ג.  ההיבט הבריאותי - Health sharing

 

הסיסמא חלוקת העושר (Wealth sharing) היא מוטיב חוזר בפילוסופיה הכלכלית של אובמה. הבסיס לגישה הזאת הוא הרעיון הסוציאליסטי שעל המצליחים לשתף בהצלחתם את אלה שלא כל כך הצליחו. בגרסתה הקיצונית זאת גישה השוללת את זכותו של הפרט לבעלות על רכושו ואת זכותו ליהנות מפרות עמלו מעבר למה שנדרש להבטחת קיומו  הרעיון של החברה הקיבוצית כל אחד נותן לפי יכולתו ומקבל לפי צרכיו מבטא עיקרון דומה. אמי ז"ל, כששמעה את זה, נהגה לומר "זה עיקרון יוצא מן הכלל בתנאי שאני אקבע מה היא היכולת ומה הם הצרכים שלי". הרומן של הורי עם הקיבוץ לא נמשך הרבה זמן. עם הטבע האנושי כפי שהוא, המציאות היא שכל אחד מנסה לתת מה שפחות ולקבל מה שיותר.

 

תוכנית ObamaCare היא ביסודה הרחבה של הגישה הזאת לתחום הבריאות. אף אחד מתומכי הרפורמה לא יודה בכך, ובהחלט ייתכן שזאת לא הייתה הכוונה, אבל זאת התוצאה. הדמוקרטים השקיעו הרבה מאמצים להסתיר את העובדה שעיקר המימון של ObamaCare יבוא על חשבון MediCare - ביטוח הבריאות של אוכלוסיית הקשישים, אבל המרצע יצא מן השק. כשהתברר לדמוקרטים שלא ניתן להסתיר את העובדה שבמסגרת תוכנית ObamaCare כ-620 מיליארד דולר יקוצצו מ MediCare על מנת לממן את הרפורמה. אובמה ניסה למכור לציבור שהקיצוץ הוא לא קיצוץ, ושהסכום יבוא מ"חיסכון בבזבוז ובהוצאות מיותרות". חיסכון בבזבוז בגוף ממשלתי, נו באמת.

 

מה זה בדיוק "הוצאות מיותרות"? ניקח לדוגמא אדם בגילי הזקוק להחלפת ירך (hip replacement). זו לא בעיה של חיים או מוות. לפי אובמה "צריך לבדוק אם אי אפשר להסתפק במשככי כאבים במקום ניתוח", ואם באמת הגיעו מים עד נפש אולי אפשר גם כסא גלגלים. מי יחליט? אובמה מינה מועצת "מומחים" מיוחדת בת 15 חברים, רובם ככולם עסקנים ופוליטיקאים - An Independent Payment Advisory Board - שתקבע בכל מקרה אם הטיפול מיותר או לא. הצורך הרפואי הוא רק אחד מתוך שורה של גורמים בשיקולי הוועדה הזאת, זה במקרה הטוב. באנגליה או בקנדה, שאת שרותי הבריאות שלהן מרבים לצטט כאן כמודל לחיקוי, הגיל הקובע הוא 57 - מעבר לגיל הזה החלפת ירך היא מותרות ומי שזקוק לה צריך לעשות זאת על חשבונו.

 

כמעט מייד אחרי שהרפורמה אושרה בקונגרס, MediCare קצץ את התגמול של קרדיולוגים ואונקולוגים ב 50%. ישנם מקרים של אנשים צעירים הסובלים ממחלות לב ו/או מסרטן, אבל ככלל אלו מחלות המופיעות בגילים מבוגרים. אני לא בטוח שהזכות לקבל אמצעי מניעה חינם כתחליף תספק את אוכלוסיית הקשישים. בשבועות האחרונים יצאה גזרה חדשה מטעם MediCare , בתי חולים יחויבו בקנסות גבוהים על אשפוז חוזר של לקוחות - חולה ששוחרר מבית החולים ונאלץ לשוב לבית החולים תוך פחות מ 30 יום, בית החולים ייענש. במבט ראשון זה נראה כצעד חיובי שנועד להבטיח שחולים לא ישוחררו מוקדם מדי. בפועל המצב קצת שונה. יש לחץ עצום על בתי החולים לשחרר את החולים מה שיותר מהר (כ"לקוח מתמיד" של מערכת הבריאות כאן אני מכיר את הנושא מקרוב). אם נסתכל על דוגמא פשוטה, אדם שלקה בהתקף לב מוחזק בבית החולים בדרך כלל ימים ספורים, לעתים רחוקות יותר משבוע. התקפים חוזרים הם תופעה שכיחה, אבל הטבע לא ממתין עם שעון סטופר ומחכה ש"תקופת ההמתנה" של 30 יום תעבור. אם קוראים את התקנה החדשה כלשונה המשמעות היא שלאנשים הסובלים מבעיות לב יש "הקצבה" - הם רשאים לעבור התקף לב לא יותר מאשר פעם ב-30 יום. על חריגה מהמכסה הם ייקנסו (לא הם ישירות, בית החולים). לאן הולכים הכספים ה"נחסכים"? את השאלה הזאת כדאי להפנות לאותה צעירה שנשאה את הנאום המרכזי בוועידת המפלגה הדמוקרטית. היא, שבקושי מלאו לה 30 שנה זקוקה ל-3,000 דולר למימון אמצעי המניעה שלה במהלך קריירה סטודנטיאלית של ארבע שנים.

 

שתי הערות לסיום. במסגרת תעמולת הבחירות הדמוקרטים המציאו את המושג "מלחמה נגד הנשים" כשהם מתמקדים בנושא ההפלות. לא כאן המקום להיכנס לוויכוח על האספקטים המוסריים של הפלות, אבל למעט מקרים חריגים, הריון איננו מחלה. שימוש בכספי הציבור לכסות פרוצדורות רפואיות שאינן נובעות מצורך רפואי פוגע בציבור רחב של אנשים הנזקקים לטיפול מסיבות רפואיות. זה תופס לגבי הפלות ולגבי אמצעי מניעה כאחד. בד בבד אובמה העלה את הגיל בו נשים זכאות לסריקות לבדיקת סרטן השד מ-40 ל-50. מעניין לדעת כמה מבין תומכותיו הנלהבות של אובמה מודע לתוספת הסיכון הזאת. הערה שנייה - אף פעם לא זלזלתי ביכולתן ובכישוריהן של נשים, ותמיד האמנתי שהן אינן נופלות מגברים. אבל אם אספקה חופשית של אמצעי מניעה זה כל מה שנדרש על מנת לרכוש את הנאמנות הפוליטית שלהן, אז כנראה שטעיתי.

==

מאת: ד"ר ישראל בר-ניר, " ObamaCare - ביטוח בריאות לאנשים בריאים", מגזין המזרח התיכון, 20 באוקטובר 2012.

 

 

הוספת תגובה גרסת הדפסה שלח לחבר





גלריית המגזין

 

טרור אסלאמי - 23 מאי 2017

 

140 טרוריסטים מוסלמים ו-5 חיילים נהרגו באפגניסטן; 110 הרוגים בעיראק; 40 הרוגים בסוריה; 4 טרוריסטים מוסלמים ו-3 חיילים נהרגו בקשמיר; 3 הרוגים בדארפור מפיצוץ של מטען-חבלה; 93 מאנשי המחתרת הכורדית נהרגו בטורקיה ב-11 הימים האחרונים; חשד לפיגוע טרור קטלני בבריטניה;

 

חדשות המזרח-התיכון

 

בעולמו של דונאלד טראמפ

 

הבית הלבן

 

נשים בעולם-הערבי

 

שרה שמא - ציירת סורית

נוני דרוויש - ערבים למען ישראל

ד"ר וופא סולטן - ליברלית ממצרים

מאי שידיאק - עיתונאית מלבנון

פאדימה סהינדל - רצח יודע מראש

בריג'יט גבריאל - לבנונית למען ישראל

וג'יהה אל-חוידר - ליברלית סעודית

הייפא והבי - זמרת לבנונית

 

 

מחמוד דרוויש - משורר ההרס והחורבן

 

 

דמויות היסטוריות בעולם-הערבי

 

אחמד שוקיירי וכישלונה של לאומיות הפלסטינית

 

מוחמד חסניין הייכל - העורך המיתולוגי של אל-אהראם

 

תפקידה של ממשלת הבעת' הסורית במלחמת ששת-הימים

 

אחמד סעיד - הקריין המיתולוגי של "סאות אל-ערב"

 

 

אתרי תוכן ותרבות

 

האתר של  ד"ר גיא בכור

מגזין מראה

ממר"י

בלוג מגזין המזרח התיכון

חדשות המזרח התיכון

 

 

 

מגזין המזרח התיכון

2017-2006